Teen Confirmation – Saint Rose of Lima Catholic Church

SAINT ROSE OF LIMA CONFIRMATION REGISTRATION

2020 – 2021

(PLEASE PRINT CLEARLY - FAVOR DE USAR LETRA DE MOLDE)
FAMILY NAME

Apellido de Familia
DATE / FECHA
MM slash DD slash YYYY
Home Address - Domicilio

Home Address - Domicilio
City - Ciudad

City - Ciudad
Zip - Código

Zip - Código
Phone - Teléfono
Phone - Teléfono
Mailing Address (if different from above)
E-MAIL ADDRESS
Correo Electrónico
CELL PHONE:
Celular
STUDENT LIVES WITH:
- Both Parents (Ambos padres)
- Mother (Mamá)
- Father (Papá)
- Other* (Otro)
Estudiante vive con:
FATHER / PADRE
First Last
Religion
MOTHER / MADRE
First Middle Last
Religion
Name / Nombre
Relationship / Relación
**REGULAR MASS ATTENDANCE IS CENTRAL TO PREPARING TEENS FOR CONFIRMATION. WHAT MASS DOES YOUR FAMILY USUALLY ATTEND? ASISTIENDO MISA REGULARMENTE ES CENTRAL EN LA PREPARACIÓN DE CONFIRMACIÓN. ¿A QUÉ MISA ACOSTUMBRA ASISTIR SU FAMILIA?
1) STUDENT’S NAME/NOMBRE DEL ESTUDIANTE
Age/Edad
Date of Birth / Fecha de Nacimiento
MM slash DD slash YYYY
School / Escuela
Grade/Grado
Email
SACRAMENTS REC’D:
- Baptism
- Eucharist
*If student has not been baptized, he/she would be required to enroll RCIA for Children and provide a copy of Birth Certificate. Parents must schedule an appointment with Religious Ed Coordinator.
PLEASE COMPLETE MEDICAL/EMERGENCY INFORMATION POR FAVOR COMPLETE INFORMACIÓN MÉDICA Y DE EMERGENCIA
FAMILY MEDICAL/EMERGENCY INFORMATION
FAMILY NAME (APELLIDO)
Student’s Name
PARENTS NAME(S)

NOMBRE DE LOS PADRES
PHONE/TELÉFONO #
Doctor
Phone
Office Address
EMERGENCY RELEASE INFORMATION (Contactos de emergencia): (Adults only - solamente adultos) *** Student will only be released to those listed below. *** Any changes MUST be in writing. ***Solamente las personas nombradas aquí pueden recoger sus hijos***Cualquier cambio debe ser por escrito.
1.
Phone
2.
Phone
3.
Phone
MEDICAL CONDITIONS WE SHOULD KNOW ABOUT: (MUST COMPLETE FOR EACH STUDENT)

CONDICIONES MEDICAS QUE DEBERÍAMOS DE SABER: (DEBE COMPLETAR PARA CADA ESTUDIANTE)
NAME
Condition
Allergies / Alergias
Medications / Medicamentos _
In Special Education Classes?
NAME
Condition
Allergies / Alergias
Medications / Medicamentos _
In Special Education Classes?
MEDICAL INSURANCE CARRIER:

(SEGURO MÉDICO)
SUBSCRIBER:
GROUPNUMBER/PLAN
I hereby authorize St Rose of Lima Religious Education staff to seek and obtain medical care in the event of an emergency for all of the registered students in our family. Parents are responsible for any medical costs incurred, including ambulance costs. I also verify that medical insurance information given above covers all students from my family registered.

Por la presente autorizo al personal de Educación Religiosa de St Rose of Lima a buscar y obtener atención médica en caso de una emergencia para todos los estudiantes registrados en nuestra familia. Los padres son responsables de cualquier costo médico incurrido, incluyendo los costos de ambulancia. También verifico que la información del seguro médico dada arriba cubre a todos los estudiantes de mi familia registrados.
PARENT SIGNATURE:
Date
MM slash DD slash YYYY
PLEASE PROVIDE A COPY OF YOUR CHILD’S BAPTISM AND FIRST COMMUNION CERTIFICATES WITH YOUR REGISTRATION.

FAVOR DE PROVEER UNA COPIA DE LOS CERTIFICADOS DE BAUTISMO Y PRIMERA COMMUNION DE SU HIJO(A) CON SU REGISTRO
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SAINT ROSE OF LIMA CONFIRMATION REGISTRATION

2020 – 2021

(PLEASE PRINT CLEARLY - FAVOR DE USAR LETRA DE MOLDE)

PLEASE COMPLETE MEDICAL/EMERGENCY INFORMATION POR FAVOR COMPLETE INFORMACIÓN MÉDICA Y DE EMERGENCIA

FAMILY MEDICAL/EMERGENCY INFORMATION